Medicare于1983年开始将DRG（diagnosis-related group，诊断相关分组）用于向医疗机构付费，至今已有40年的历史。随着世界各国对医疗领域管理和控费需求日益增长，DRG的应用逐渐扩展至全球。

不可否认，在医疗付费领域，DRG是有史以来影响最大的一次革新。DRG打破了医疗费用和医保支付间的直接联系，而首次将付费的主动权掌握在支付方。与传统的按项目付费相比，DRG通过以下三个方面的转变实现了主动权的转换：哪些需要付费（What was paid for）、谁来定价（Who determined the price）以及如何定价（How the price was determined）。

DRG的发展历程

DRG的开发始于1967年的耶鲁大学，当时的想法是能否将用于工业生产的成本和质量控制方法应用于医院环境。因此，人们需要解决的第一个问题是：医院的产品是什么？

Bob Fetter和John Thompson两位教授满怀热忱地思考着这个问题。Thompson教授是一名护理专家，同时也是护理一姐南丁格尔的小迷弟。于是，他首先想到了南姐于1952年提出的病例组合（Casemix）思想。后来，也正是基于这一思想，人们重新定义了医院“生产”的“产品”，即DRG。

然而，DRG的开发并非一帆风顺，这其中有客观原因也有主观原因。客观原因主要是当时使用的编码系统是ICD-8，而WHO直到1975年发布的ICD-9更新中才正式考虑到付费功能。也正是从那时起，DRG的研发才开始提速。

在DRG研发初期，研究人员也曾走过一些弯路。刚开始，由于考虑的因素过多，导致DRG分组过多过细，而数以千计的分组使DRG变得不可控，从而削弱了管理效能；另一方面，DRG在早期研发过程中，过度依赖统计算法将病例分配到资源消耗相似的组，而忽视了临床医师的参与。这使得分组不符合临床实际，影响DRG的临床应用。

最终，研究人员选择了将临床医师的主观判断与历史数据的客观测算相结合，形成了临床过程一致、资源消耗近似的DRG组，并将总的组数控制在几百组，以便更好地发挥管理效能。

幸运的是，我们目前采取DRG和DIP并行的支付方式。DRG可以在吸收国际经验的基础上，与客观临床实际相结合，相对快速地发展出适合本土应用的分组方案；而DIP则通过分组过多、过度依赖历史数据的方式让我们重新体会DRG研发之初所走过的弯路，让我们明白这一切来之不易。

DRG所带来的改变

1.医疗费用显著降低

DRG运行伊始，医疗费用快速上涨的势头便被遏制。仅在1990年，Medicare便估计节省了180亿美元。与此同时，医院也获得了前所未有的利润率（超过14%）。当然，后来，不出所料的是，Medicare缩紧了费率。

2.住院时间明显缩短

DRG付费后，人们认识到降低医疗费用最直接的方法就是缩短住院天数。1984年，Medicare患者的平均住院时间下降了9%。同时，人们更多地关注将住院费用向院前和院后转移。

3.病案地位瞬间提升

由于诊断和手术操作编码是DRG分组的基础，而病历又是编码的来源。因此，医院管理者开始将病历管理部门从地下室拉上来，把躺着的员工扶起来，使得病历管理部门“out of the bowels of the hospital and into the hearts and minds of the hospital managers”（从医院的垃圾部门进入了医院管理者的心房）。

4.负面影响并不明显

DRG施行之初，医疗行业存在着一些担忧，比如医疗质量下降、新技术发展受限、推诿患者、费用转移等。然而，在1991年的一项调查中，以上这些担忧并未实际发生。同时，尽管更多的住院会带来更多的收益，但研究发现DRG付费后住院人数反而出现了下降。

DRG的未来

事物是不断变化发展的。按项目付费发展到一定阶段，势必被其他付费方式所取代。从国际经验看，DRG是目前用于急性期住院患者最适宜的支付方式。支付方式的转变是大势所趋，是不以人的意志为转移的。

2024年，不出意外的话，我们将迎来CHS-DRG的版本更新。新版本将更加贴合临床实际，保障医保支付的公平合理。随着医疗费用的调整以及医疗技术的进步，未来的DRG分组将是个动态调整过程，并愈发趋于完善。

另一方面，人们可能会逐渐意识到并不是所有类型的急性期住院患者都适用于CHS-DRG，例如新生儿科、儿科、产科、肿瘤科患者。这将促使我们继续探索其他类型的DRG分组方案。DRG 40年，或许只是刚刚开始。