查看：88次 发布时间：2025-02-15 14:13
病历书写是医疗工作中的一个重要环节，不仅关乎患者的诊疗质量，也体现了医生的专业素质。遵循病历书写基本规范，是保证医疗质量和患者安全的基础。下面我们来了解一下如何遵循病历书写基本规范以及门诊病历书写的一些范文。
一、如何遵循病历书写基本规范
1、客观、真实、准确、完整
病历书写应当客观、真实、准确、完整，不得伪造、篡改、隐匿、毁损病历资料。医生在书写病历时要严格按照实际情况进行记录，确保信息的准确性。
2、规范使用医学术语
医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用非专业术语。同时，要注意术语的规范性和一致性。
3、字迹清晰、整洁
病历书写应保证字迹清晰、整洁，不得使用涂改液、修正带等修改工具。若出现书写错误，应当划去错误内容，并在旁边注明正确的信息。
4、格式规范、层次分明
病历书写应遵循一定的格式，如门诊病历、住院病历等。同时，要保证内容层次分明，便于阅读。
5、及时、完整地记录病情变化
医生在诊疗过程中，应实时记录患者的病情变化，确保病历的完整性。
二、门诊病历书写范文
以下是一份门诊病历书写范文：
患者信息： 姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 就诊日期：2021年8月10日
主诉： 患者自觉头晕、乏力1周。
现病史： 患者于1周前无明显诱因出现头晕、乏力，伴有恶心、呕吐，无意识丧失。就诊于当地诊所，给予补液、对症治疗，症状未见明显缓解。为进一步诊治，就诊于我科。
既往史： 患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。
体格检查： 体温：36.5℃ 脉搏：80次/分钟 呼吸：20次/分钟 血压：120/80mmHg
神志清楚，精神不振。全身皮肤黏膜无黄染、出血点。甲状腺无肿大。两肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。心脏听诊无病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。神经系统无异常体征。
辅助检查： 血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白130g/L，血小板计数150×10^9/L。 尿常规：正常。
初步诊断： 头晕、乏力待查
治疗计划：
1、完善相关检查，如头部CT、心脏彩超等。
2、暂予营养神经、改善循环等对症治疗。
3、随访观察，定期复查。
以上仅为一份门诊病历书写范文，实际工作中，医生应根据患者的具体病情和诊疗过程进行书写。遵循病历书写基本规范，有助于提高医疗质量，确保患者安全。
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